• 性　　别：男
• 出生日期：1915年6月
• 籍　　贯：山东省威海市文登区
• 政治面貌：党员

• 生前职务：青年干事
• 立功情况：不详
• 生前单位：文西县特秀乡7区青救会

• 牺牲日期：1941年12月
• 牺牲战役：文登崔家营病故
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：本村