• 性　　别：男
• 出生日期：1910年3月
• 籍　　贯：山东省威海市荣成市
• 政治面貌：党员

• 生前职务：战士
• 立功情况：不详
• 生前单位：胶东军区十三团

• 牺牲日期：1944年
• 牺牲战役：00:00:00；蓬莱战斗
• 牺牲地点：蓬莱
• 安葬地点：大崔家