• 性　　别：男
• 出生日期：1920年4月
• 籍　　贯：山东省威海市文登区
• 政治面貌：党员

• 生前职务：医疗主任
• 立功情况：曾用名:乔延相
• 生前单位：志愿军27军后勤部

• 牺牲日期：1951年6月
• 牺牲战役：朝鲜铁岭山战斗
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：铁岭山