• 性　　别：男
• 出生日期：1924年5月
• 籍　　贯：山东省威海市文登区
• 政治面貌：不详

• 生前职务：医助
• 立功情况：不详
• 生前单位：胶东军区东海军医院

• 牺牲日期：1942年2月
• 牺牲战役：海阳所战斗
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：海阳东村