• 性　　别：男
• 出生日期：1884年7月
• 籍　　贯：山东省威海市文登区
• 政治面貌：不详

• 生前职务：医生
• 立功情况：不详
• 生前单位：东海军分区1所

• 牺牲日期：1941年7月
• 牺牲战役：米山镇陈家屯匪害
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：苏家河