• 性　　别：男
• 出生日期：1957年
• 籍　　贯：山东省威海市荣成市
• 政治面貌：不详

• 生前职务：班长
• 立功情况：不详
• 生前单位：五二八五七部队五七煤矿

• 牺牲日期：1980年8月
• 牺牲战役：山西怀仁
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：不详

• 省介入（内蒙古民政局）