• 性　　别：男
• 出生日期：1930年
• 籍　　贯：山东省威海市经区
• 政治面貌：不详

• 生前职务：中尉军医
• 立功情况：三等功四次 四等功二次
• 生前单位：六一三六部队医院

• 牺牲日期：1963年
• 牺牲战役：济南病故
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：济南万灵山