• 性　　别：男
• 出生日期：1912年5月
• 籍　　贯：山东省威海市荣成市
• 政治面貌：党员

• 生前职务：医生
• 立功情况：不详
• 生前单位：荣成县县大队

• 牺牲日期：19407月
• 牺牲战役：16:48:00；文登五垒岛后战斗
• 牺牲地点：文登五垒岛后
• 安葬地点：五垒岛后

• 战斗英勇