• 性　　别：男
• 出生日期：1925年2月
• 籍　　贯：山东省威海市荣成市
• 政治面貌：不详

• 生前职务：军医
• 立功情况：不详
• 生前单位：乳山独立营

• 牺牲日期：1945年8月
• 牺牲战役：烟台金勾寨战斗
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：烟台前七夼