• 性　　别：男
• 出生日期：1917年10月
• 籍　　贯：山东省威海市荣成市
• 政治面貌：不详

• 生前职务：副区长
• 立功情况：不详
• 生前单位：威海五区区公所

• 牺牲日期：1942年8月
• 牺牲战役：威海邵家庄战斗
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：本村

• 当时政府批烈，曾用名王富田