• 性　　别：男
• 出生日期：1922年11月
• 籍　　贯：山东省威海市荣成市
• 政治面貌：不详

• 生前职务：青救主任
• 立功情况：不详
• 生前单位：胶东建国学校

• 牺牲日期：1942年
• 牺牲战役：青岛被敌捕杀
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：青岛

• 1942年批烈，曾用名岳智贤