• 性　　别：男
• 出生日期：1927年
• 籍　　贯：山东省威海市荣成市
• 政治面貌：不详

• 生前职务：医生
• 立功情况：不详
• 生前单位：胶东军区新五师

• 牺牲日期：1948年3月
• 牺牲战役：即墨战斗
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：东霞口村