• 性　　别：男
• 出生日期：不详
• 籍　　贯：荣成
• 政治面貌：不详

• 生前职务：秘司
• 立功情况：不详
• 生前单位：不详

• 牺牲日期：1941-09-20
• 牺牲战役：病故批烈，档案有记载，漏登
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：不详