• 性　　别：男
• 出生日期：1930年9月
• 籍　　贯：山东省威海市临港区
• 政治面貌：不详

• 生前职务：军医
• 立功情况：不详
• 生前单位：安徽军区医院

• 牺牲日期：1966年5月
• 牺牲战役：安徽合肥病故
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：不详