• 性　　别：男
• 出生日期：不详
• 籍　　贯：山东省威海市文登区
• 政治面貌：不详

• 生前职务：少尉
• 立功情况：不详
• 生前单位：独立工兵营

• 牺牲日期：1965年3月
• 牺牲战役：病故
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：栖霞英灵山