• 性　　别：男
• 出生日期：1924年8月
• 籍　　贯：山东省威海市文登区
• 政治面貌：不详

• 生前职务：院长
• 立功情况：不详
• 生前单位：中国人民解放军404医院

• 牺牲日期：1975年5月
• 牺牲战役：潍县病故
• 牺牲地点：不详
• 安葬地点：潍县